Name * Vorname Nachname E-Mail * Geburtsdatum * MM TT JJJJ Telefonnummer * Adresse * Adresszeile 1 Adresszeile 2 Stadt Bundesland/Kanton PLZ/Postleitzahl Land Krankenkasse * Versicherungsnummer * Medizinische Infos Dialyse Heimzentrum (Name, Adresse, Telefonnr.) Datum der erste Apherese * MM TT JJJJ Datum der letzten Apherese * MM TT JJJJ Apherese-Tage Montag, Mittwoch, Freitag Dienstag, Donnerstag, Samstag Einverständniserklärung für Dateneinholung von Dialyse Heimzentrum * Ja Nein Kontakt via WhatsApp über meine Handynummer * Ja Nein Wo möchten Sie die Therapeutische Apherese in Anspruch nehmen? * In Alcudia/Playa de Muro In Palma Vielen Dank für Ihre Anfrage Stellen Sie Ihre Anfrage zur Therapeutischen Apherese
